医保基金监管条例实施细则明日起施行 明确界定骗保行为

医保基金监管条例实施细则明日起施行 明确界定骗保行为！《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日起施行。国家医保局表示，细则针对近年来医保监管中出现的诱导住院、倒卖药品等突出骗保问题作出了具体界定，为打击欺诈骗保提供了更明确的法律依据。

相较于2021年发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，细则更明确地界定了多类骗保行为。例如，医疗机构如果明知他人以骗保为目的冒名就医，仍协助开药，属于协助骗保行为；个人长期收购、销售医保药品，可认定存在骗保目的；参保人员将医保基金已支付的药品进行转卖，也属于转卖药品行为。

“车接车送”“减免费用”“赠送米面油”等手段也被视为医疗机构诱导患者住院的行为，属于骗保范畴。细则还明确，药品追溯码可作为医保部门执法取证的依据。

通过提供虚假材料骗取医疗救助、门诊慢特病、异地就医及生育津贴等待遇的人员，将受到处罚。将本人医保凭证长期交由他人使用并获利，或明知他人骗保仍参与其组织的活动并接受财物、减免费用，均可认定为骗保行为。

细则明确了12类涉嫌违反治安管理或犯罪、应及时移送公安机关的严重行为，包括组织骗保、倒卖医保药品、伪造资料骗保、暴力阻碍执法、窝藏转移骗保所得药品等。

定点医药机构企图通过“主动解约”来躲避查处的路径被堵死。定点医药机构如果申请解除或不再续签医保服务协议，须先处理完毕涉嫌违法违规使用医保基金的行为，才能获批。

医保部门正在加快构建智能监管体系，目前已建立起事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，通过大数据和人工智能技术，开发了数十种监管模式，形成梯次拦截违法违规行为的效果。医务人员在开药过程中一旦出现违规行为，系统会及时发出提醒和预警，将问题消灭在萌芽状态。

细则共5章、46条，进一步明确了医保行政部门监管职责、经办机构审核责任、定点医药机构主体责任等，对长期护理保险等新领域的监管依据作出规定。自2021年以来，各级医保部门通过协议处理和行政处罚，累计追回医保基金超过1200亿元。此次出台的细则旨在将原则性规定转化为可操作的具体标准，为基层执法提供更明确的依据。